Inschrijven Jeugdkamp 2024

Wat leuk dat je met ons mee wil! Alleen moeten we nog even een paar gegevens weten zodat wij ons kunnen voorbereiden.

Pagina 1 van 4

Gegevens Jeugdlid

Naam*

Voornaam

Achternaam

Geboortedatum*

Woonplaats*

Geslacht*

Medische gegevens

Naam ziekenfonds*

Verzekeringsnummer*

Naam huisarts*

Plaats huisarts*

Medicatie & Allergieën

Gebruikt uw kind medicatie?

Zo ja, wat voor medicijn, hoe vaak per dag en hoeveel per keer?

Heeft u kind een allergie?

Zo ja, wat voor allergie? En wat kunnen wij doen in geval van een allergische reactie?

Mag uw kind paracetamol indien nodig?*

Nee

Contactpersonen

Gegevens eerste contactpersoon

Naam contactpersoon*

Voornaam

Achternaam

Relatie tot kind*

Telefoon nummer*

E-mailadres*

Gegevens tweede contactpersoon

Naam contactpersoon*

Voornaam

Achternaam

Relatie tot kind*

Telefoon nummer*

Overig

Hoogste zwemdiploma*

Heeft uw kind last van wagenziekte?*

Specifieke aandacht en/of begeleiding

Overige opmerkingen

Dit veld moet leeg blijven